咳嗽最常见，也最容易被忽视。
最近遇到一个挺有趣的病例。一位中年男性，长期咳嗽，有20多年吸烟史，一直以为自己是"老慢支"。平时咳咳也不管它，咳得厉害就去社区医院看看，同样被当成慢性支气管炎来治疗，效果不佳。最近实在咳得厉害、夜间无法入睡才来笔者医院看病。你猜怎么着？查了外周血嗜酸性粒细胞、肺功能和支气管激发试验，最后诊断是咳嗽变异型哮喘（CVA），给予解痉、平喘等治疗后症状明显缓解。通过这个病例，我在想，还有多少慢性咳嗽的病人被误诊为"老慢支"呢？是时候温习一下慢性咳嗽的鉴别诊断了。
慢性咳嗽的定义
2015版《咳嗽的诊断与治疗指南》中明确指出慢性咳嗽的定义为：咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺疾病证据，咳嗽往往是患者惟一就诊症状。
根据国内外研究，慢性咳嗽有以下五大常见病因：
咳嗽变异性哮喘（CVA）
此病为哮喘的一种特殊类型，常以咳嗽为惟一症状，临床症状缺乏特异性，如果不注意的话容易被误诊为慢性支气管炎。此病患者咳嗽特点为长期顽固性干咳，常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患者无任何诱因；咳嗽多在夜间或凌晨加剧；有的患者发作有一定季节性，以春秋为多；患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎无疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解；患者本身可有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。
当怀疑此病后，可进一步完善外周血嗜酸性粒细胞、血清免疫球蛋白E（IgE）、支气管舒张试验或激发试验、24小时峰值呼气流速（PEF）变异率等检查明确。
上气道咳嗽综合征（UACS）
以前也叫鼻后滴流综合征（PNDS），是指由于疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的疾病。但是后来发现除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、、喉炎等。
其临床症状除咳嗽、咳痰外，可因鼻咽部的不同疾病合并有一些其他症状。过敏变应性鼻炎：可有鼻痒、、水样涕、眼痒等；鼻-：可有粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、等；变应性咽炎：可有咽痒、阵发性刺激性咳嗽；非变应性咽炎：可有、咽部异物或烧灼感。鼻咽部的检查就交给我们的耳鼻喉科啦。
当有慢性咳嗽、耳鼻喉科检查明确有鼻咽部的疾病、鼻咽部疾病治疗后咳嗽缓解，可考虑该诊断。总的来说，这是诊断性治疗。
胃食管反流性咳嗽（GERC）
胃食管反流性咳嗽是指因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。
临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在白天和直立位，干咳或伴咳少量白色黏痰。当患者有与进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等，或存在胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等症状时，应高度怀疑此病。
GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。另外有条件的医院可做食管24pH值监测，Demeester积分≧12.70和或SAP≧75%，提示存在胃-食管反流。
嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
该病主要临床表现为慢性咳嗽，多为干咳或伴少许白黏痰，持续时间长短不一，无其他明显的症状和体征。
其病因可能与吸入变应原及职业性接触化学试剂或化学制品有关，如氯胺、布西拉明、异氰酸盐、粉末、蘑菇孢子、橡胶手套、丙烯酸盐、环氧树脂硬化剂、焊接烟气、等。故问病史时应注意询问患者工作、工种，以免漏掉重要信息。
其诊断主要是根据：（1）诱导痰嗜酸性粒细胞计数明显增多>2.5%；（2）口服或吸入糖皮质激素有效。同时符合以下两点：（1）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（2）排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病。
变应性咳嗽（AC）
变应性咳嗽作为一种独立疾病尚未得到公认，对它的界定目前还处于描述性阶段。该病主要临床特点为慢性干咳，痰嗜酸性粒细胞正常、肺功能正常、气道高反应性检测阴性，但变应原皮试阳性，血清总IgE或特异性IgE增高，抗组胺药及糖皮质激素治疗有效，该病不会发展为哮喘。诊断该病需排除CVA、UACS、EB、GERC等其他原因引起的慢性咳嗽。
除了上述五种最常见的慢性咳嗽病因，一些较为少见的病因有：间质性肺病（早期）、药物相关性（ACEI、β受体阻滞剂）、心因性咳嗽等。
